Evaluación clínica y económica del uso de ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda / Clinical and economic evaluation of the use of ultrafiltration in patients with acute heart failure

ANTECEDENTES: La ICA es la mayor causa de hospitalizaciones en personas de ≥65 años, y está asociada a una tasa de mortalidad y reingreso elevada. La ICA se puede presentar como una primera manifestación de la IC (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica. Los diuréticos son la base del tratamiento de la ICA con sobrecarga de volumen y congestión. Los más utilizados son los diuréticos de asa. En ciertos pacientes, puede existir una resistencia a estos fármacos, por lo que, para resolver la congestión, se ha empleado la ultrafiltración. La ultrafiltración se refiere a la eliminación mecánica y ajustable de agua plasmática isotónica de la sangre a través de una membrana semipermeable (hemofiltro), mediada por la aplicación de un gradiente de presión hidrostática generado por una bomba. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y costo-efectividad del uso de ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de toda la evidencia disponible en Pubmed, BVS y Cochrane library, obteniendo una revisión sistemática con metaanálisis de confianza alta, de acuerdo a AMSTAR-2, la cual fue utilizada para el análisis cualitativo. RESULTADOS: Se identificaron un total de 780 estudios, de los cuales, 59 estudios fueron revisados a texto completo, obteniendo 4 revisiones sistemáticas, en donde, 3 no cumplieron con criterios de calidad metodológica, consiguiendo una confianza críticamente baja. La revisión sistemática incluida en nuestro análisis, demostró un efecto estadístico nulo en todos los desenlaces evaluados (mortalidad, rehospitalización, mejoría clínica, efectos adversos), a excepción de la rehospitalización por insuficiencia cardiaca a largo plazo, donde el efecto favoreció a la intervención de análisis (ultrafiltración). CONCLUSIÓN: De los datos obtenidos de la evaluación clínica, se identifica que la UF podría reducir la rehospitalización por insuficiencia cardiaca, la cual, es la causa de los mayores gastos por insuficiencia cardiaca aguda en los sistemas de salud. Debido a la certeza limitada de los hallazgos, se debe mantener en vigilancia estrecha a las nuevas publicaciones del tema, para confirmar o modificar la dirección del efecto de los distintos desenlaces.

Guías rápidas en telesalud seguimiento a distancia / Quick guides on remote telehealth monitoring

¿QUÉ ES EL SEGUIMIENTO A DISTANCIA?: El seguimiento a distancia, es la atención otorgada a pacientes, con la finalidad de conocer la evolución de una enfermedad o motivo por el cual se le otorgo una consulta médica previa y revisar el apego del tratamiento e indicaciones médicas, a través, de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTA GUÍA? Herramienta de consulta rápida con el objetivo de orientar al personal de salud involucrado en la prestación del seguimiento a distancia de acuerdo a los 4 elementos principales que integran el modelo Unidad de Contacto para la Atención a Distancia en Salud (UCADS), los cuales son: acciones en salud, recursos humanos, componentes tecnológicos y colaborativos, infraestructura y mobiliario, destacando puntos clave para la planificación, implementación y operación de éste servicio en las instituciones de salud. ¿QUÉ RECURSOS HUMANOS SE REQUIEREN PARA REALIZAR UN SEGUIMIENTO A DISTANCIA? Para otorgar el seguimiento a distancia se debe contar con un profesional de la salud, podrá ser personal de enfermería, nutrición, psicología, trabajo social, médica o médico pasante de servicio social, médicas y médicos generales o especialistas según sea el caso. Deberá ser asignado de acuerdo a las particularidades de la atención, y en caso de no realizarse, a través, de personal especialista se habrá de contar con la capacitación correspondiente para brindar el seguimiento y obtener la información necesaria para continuar con su abordaje e identificar cuando debe ser valorado nuevamente por el personal especialista. El número y perfil del personal profesional de la salud dependerá del proyecto a realizar y la población beneficiaria a la que se le otorgue dicha atención. ¿QUÉ TECNOLOGÍA E INFRAESTRUCTURA PUEDO UTILIZAR PARA EL SERVICIO DE SEGUIMIENTO A DISTANCIA?: De acuerdo a los 3 grupos principales en los que se clasifican los Componentes tecnológicos y colaborativos, puede tomarse la siguiente tecnología para la UCADS. Comunicaciones: Servicio de navegación a través de internet fijo y servicio de videoconferencia a través de un equipo de cómputo personal. Arquitecturas de cómputo: Equipo de cómputo personal con dispositivos periféricos, como: cámara de alta definición, micrófono, bocinas, teclado, mouse e impresora; con sistema operativo licenciable para equipos de escritorio o portátiles y Unidad Suplementaria de Energía. Colaboración de archivos: Servicio de almacenamiento a través del equipo de cómputo personal y ofimática licenciable. El grupo de profesionales o personal de la salud involucrado en el proceso de atención médica, podrán elegir diferentes componentes con base al intercambio y comunicación que se establezca. ¿Cuáles son las recomendaciones en un seguimiento a distancia?: 1. Considerar la acreditación profesional del personal de salud que otorgue el servicio. 2. Dar a conocer, a la persona beneficiaria, el aviso de privacidad y solicitar el consentimiento informado para el uso de su información clínica, una vez que se conozcan los riesgos y beneficios del seguimiento a distancia. 3. Considerar los aspectos legales y normativos, con base en la regulación actual del país. 4. Valorar los aspectos de seguridad de la información y la protección de los datos personales. 5. Evitar cualquier vulnerabilidad y/o brecha de seguridad, incluyendo aquellas que tienen que ver con la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información y atención a las personas. 6. Considerar el desarrollo de la propuesta tecnológica como no limitativa y con base a las necesidades del proyecto y recursos existentes en la Unidad Médica. 7. Tener presente los diferentes aspectos en la adquisición de la tecnología requerida para el servicio.

Evaluación clínica y económica del uso de sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca aguda / Clinical and economic evaluation of the use of sacubitril/valsartan in acute heart failure

CONTEXTO: La ICA se define como la aparición rápida o gradual de signos o síntomas de IC, lo bastante graves para que el paciente necesite atención médica urgente que lleva al ingreso hospitalario no planificado o a la atención en el servicio de urgencias. Los pacientes con ICA requieren evaluación urgente y el inicio o la intensificación del tratamiento, incluidos fármacos intravenosos y procedimientos. La ICA es la mayor causa de hospitalizaciones de personas de más de 65 años y se asocia con tasas elevadas de muerte y reingreso. La mortalidad hospitalaria varía entre el 4 y el 10%. La mortalidad al año después del alta puede ser del 25 al 30%, con tasa de reingreso superior a 45%. La ICA se puede presentar como una primera manifestación de la IC (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica. Comparados con los pacientes con descompensación aguda de la IC crónica, los pacientes con IC de nueva aparición pueden tener una tasa más alta de mortalidad hospitalaria, pero las tasas de mortalidad y reingresos después del alta son más bajas. Factores extrínsecos pueden precipitar, pero no causar la ICA en pacientes con disfunción cardiaca preexistente. La gravedad clínica y la evolución en el hospital están determinadas por la compleja interacción entre los factores precipitantes, el sustrato cardiaco y las comorbilidades del paciente. El proceso diagnóstico de la ICA comienza en el momento del primer contacto médico y continúa durante las fases iniciales, a efectos de identificar la presentación clínica, diagnosticar y tratar en el momento oportuno las posibles causas, los factores desencadenantes y las comorbilidades que pudieran suponer riesgo para la vida. Además de los signos clínicos, el proceso diagnóstico incluye ECG y la ecocardiografía, siempre que sea posible. Pueden hacerse pruebas adicionales como radiografía de tórax y ecografía pulmonar para confirmar el diagnóstico de ICA. Se deben medir las concentraciones plasmáticas de péptido natriurético (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) cuando el diagnóstico sea incierto. Las concentraciones normales de péptido natriurético hacen poco probable el diagnóstico de ICA. Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas con algunos solapamientos entre ellas: 1. Insuficiencia cardiaca en descompensación aguda 2. Edema pulmonar agudo 3. Insuficiencia ventricular derecha aislada 4. Choque cardiogênico. MÉTODOS: Para dar respuesta a la pregunta propuesta, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, CENTRAL (Cochrane), y de la Biblioteca Médica de Salud (BVS), utilizando tesauros (MeSH), así como términos libres sin limitaciones por edad, sexo, año de publicación, tipo de estudio, ni idioma. Se utilizan las siguientes palabras clave: acute heart failure, acute descompensated heart failure, insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca crónica descompensada, LCZ696, ARNi, sacubitrilo, valsartán, sacubitrilo/valsartán. Para los aspectos económicos se utilizaron los siguientes términos: acute heart failure, sacubitrilo/valsartán, cost analysis, cost effectiveness, cost utility, cost benefit, economic evaluation, budget impact, health technology assessment en las bases de datos de Pubmed, y BVS. RESULTADOS: Se evaluaron tanto de forma conjunta como separada los desenlaces de mortalidad y rehospitalización. En su evaluación en conjunto, la mortalidad por todas las causas o rehospitalización por insuficiencia cardiaca o implantación de dispositivo de asistencia ventricular o el ingreso a lista de espera para trasplante cardiaco, S/V fue superior a enalapril en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca aguda (de novo o con empeoramiento de insuficiencia cardiaca crónica) con fracción de eyección ≤40%, con diferencia estadísticamente significativa. De igual forma, al analizar el desenlace compuesto simplificado de muerte por causas cardiovasculares o rehospitalización por insuficiencia cardiaca, en la misma población, mostró superioridad frente a enalapril, sin importar la dosis alcanzada, de acuerdo a los resultados de 2 ensayos clínicos y 1 estudio de cohorte. Al realizar el análisis por subpoblaciones, de acuerdo a un ensayo clínico, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica descompensada o con empeoramiento, no hubo significancia estadística. De acuerdo a un ensayo clínico, hay ciertos factores agravantes que aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular y rehospitalización por insuficiencia cardiaca, estos son: admisión a terapia intensiva en el primer internamiento, nivel de NT-proBNP >2701 pg/mL, puntuación de congestión ≥4 y presentar ≥1 hospitalización por insuficiencia cardiaca en el año previo. Lo cual se confirma en otro ensayo clínico que demostró que los pacientes con un nivel de NT-proBNP alto presentan un riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular mayor que los que presentan niveles bajos. De forma similar, aquellos pacientes que tuvieron descenso de NT-proBNP secundario a S/V mostraron un menor riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular. De igual forma, se observó que los pacientes con insuficiencia cardiaca de novo, o näive a tratamiento con iECA/ARA, presentaron mejores respuestas con S/V, al compararse contra enalapril, al reducir el riesgo del desenlace compuesto muerte cardiovascular y rehospitalización por insuficiencia cardiaca. El efecto benéfico de S/V sobre el riesgo de hospitalización por todas las causas y de muerte, así como hospitalización y muerte cardiovascular no difirió entre los pacientes con ICA con distintas fracciones de eyección (≤40% o >40%). Por otra parte, se documentó que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o insuficiencia renal, tuvieron los peores resultados en mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular o en el desenlace compuesto de mortalidad cardiovascular o rehospitalización por insuficiencia cardiaca. CONCLUSIONES: Se realizó un análisis que demuestra la eficacia de Sacubitrilo/Valsartán en la insuficiencia cardiaca aguda con fracción de eyección reducida, ya que disminuye la tasa de rehospitalización y la mortalidad a mediano plazo. Se tiene que considerar sus posibles efectos adversos (hipotensión sintomática) al utilizarse en pacientes con cifras tensionales bajas y debe de mantenerse la farmacovigilancia debido a los reportes de demencia en su uso crónico. Se analizaron tres estudios de costo efectividad para medir el impacto económico por la introducción de Sacubitrilo-Valsartán desde la perspectiva del sistema de salud; mientras que en el estudio de Perera, (2019) (realizado en Australia), S/V no fue costo efectivo en comparación con enalapril debido a los altos costos; en los estudios de Krittayaphong, (2021) y Tianyang (2023) realizados en China y Tailandia, respectivamente, S/V resultó ser una opción costo-efectiva en comparación con enalapril, estos resultados pueden ser debido a los bajos precios de compra y a los parámetros clínicos locales, por lo que, los resultados dependen en gran medida de algunas variables como la mortalidad, costos y solo son aplicables en los países en donde se realizaron los estudios (China, Tailandia y Australia).

Evaluación clínica y económica del uso de nesiritida en la insuficiencia cardiaca aguda / Clinical and economic evaluation of the use of nesiritide in acute heart failure

CONTEXTO: La insuficiencia cardiaca aguda (ICA), se define como la aparición rápida o gradual de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca (IC), lo bastante graves para que la persona necesite atención médica urgente que lleva al ingreso hospitalario no planificado o a la atención en el servicio de urgencias. Las personas con ICA, requieren evaluación urgente y el inicio o la intensificación del tratamiento, incluidos fármacos intravenosos y procedimientos. La ICA es la mayor causa de hospitalizaciones de personas de más de 65 años y se asocia con tasas elevadas de muerte y reingreso. La mortalidad hospitalaria varía entre el 4 y el 10%1 2 3 4. La mortalidad al año, después del alta, puede ser del 25 al 30%, con tasa de reingreso superior a 45%1 2 3 31. La ICA se puede presentar como una primera manifestación de la IC (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica. Comparados con pacientes con descompensación aguda de la IC crónica, pacientes con IC de nueva aparición pueden tener una tasa más alta de mortalidad hospitalaria1 , pero las tasas de mortalidad y reingresos después del alta son más bajas1 4 6 7. Factores extrínsecos pueden precipitar, pero no causar, la ICA en pacientes con disfunción cardiaca preexistente. La gravedad clínica y la evolución en el hospital están determinadas por la compleja interacción entre los factores precipitantes, el sustrato cardiaco y las comorbilidades de pacientes. El proceso diagnóstico de la ICA comienza en el momento del primer contacto médico y continúa durante las fases iniciales, a efectos de identificar la presentación clínica, diagnosticar y tratar en el momento oportuno las posibles causas, los factores desencadenantes y las comorbilidades que pudieran suponer riesgo para la vida. Además de los signos clínicos, el proceso diagnóstico incluye ECG y la ecocardiografía, siempre que sea posible. Pueden hacerse pruebas adicionales como radiografía de tórax y ecografía pulmonar para confirmar el diagnóstico de ICA. Se deben medir las concentraciones plasmáticas de péptido natriurético (BNP, NT-proBNP o MR-proANP) cuando el diagnóstico sea incierto. Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas con algunos solapamientos entre ellas 1 13 14: 1. Insuficiencia cardiaca en descompensación aguda 2. Edema pulmonar agudo 3. Insuficiencia ventricular derecha aislada 4. Choque cardiogênico. El tratamiento se puede subdividir en 3 etapas diferentes (prehospitalaria, hospitalaria y antes del alta), que tienen distintos objetivos y requieren distintas estrategias terapéuticas. MÉTODOS: Para dar respuesta a la pregunta propuesta, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, CENTRAL (Cochrane), y de la Biblioteca Médica de Salud (BVS), utilizando tesauros (MeSH), así como términos libres sin limitaciones por edad, sexo, año de publicación, tipo de estudio, ni idioma. De manera adicional, se empleó Google Académico para la búsqueda de información económica. Se usaron las siguientes palabras clave: acute heart failure, acute descompensated heart failure, insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca crónica descompensada, nesiritida, natriuretic peptide, nesiritida, análogo de péptido natriurético humano. Para los aspectos económicos se utilizaron los siguientes términos: acute heart failure, nesiritida, cost analysis, cost effectiveness, cost utility, cost benefit, economic evaluation, budget impact, health technology assessment. RESULTADOS: Cuatro ensayos clínicos mostraron en sus resultados que no existe diferencia estadísticamente significativa de uso de nesiritida en la mortalidad en los distintos puntos de corte de los diferentes ensayos (9, 30, 60 y 180 días), siendo estas comparaciones contra terapia convencional o placebo, en pacientes mayores de 18 años con ICA. El ranking de medicamentos de la revisión sistemática con metaanálisis en red, mostró la inferioridad de nesiritida, respecto a la mortalidad por todas las causas a los 30 días, frente a omecamtiv, mecarbil, conivaptan, clorotiazida, KW-3902. Nesiritida no mostró superioridad ante placebo. Un ensayo clínico realizó el análisis de la mortalidad en un desenlace compuesto con rehospitalización, no encontrando diferencias estadísticamente significativas a favor de la intervención frente a placebo. Al analizarse, en otro ensayo clínico, la readmisión a los 3 meses, tanto solo como en combinación con levosimendan, no hubo diferencias estadísticamente significativas al comprarse contra placebo. Por último, de acuerdo a la revisión sistemática con metaanálisis en red, la comparación de nesiritida contra placebo, ularitida, tolvaptan, omecamtiv mecarbil, y TRV027, no demuestra diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Un ensayo clínico evaluó la mejoría clínica como desenlace compuesto a los 9 días (decremento de uno a más clases desde las líneas basales [disnea, congestión pulmonar, edema o clase funcional de la NYHA], el tratamiento fue considerado como efectivo si ocurría mejoría en uno o más parámetros, mientras los demás parámetros se mantenían sin cambios y la terapia no fuese modificada por adición de diuréticos o apoyos hemodinámicos farmacológicos de otro tipo), no encontrando diferencias estadísticamente significativas al compararse contra placebo. El uso de nesiritida estuvo relacionado a una tasa mayor de hipotensión sintomática y asintomática, contra placebo, pero no en episodios de hipotensión grave. Se presentó un aumento de falla al tratamiento contra placebo en pacientes con ICA y disfunción renal con FEp. CONCLUSIONES: Nuestro análisis demuestra la poca eficacia de nesiritida en los desenlaces evaluados, agregado a un aumento de reacciones adversas, especialmente hipotensión, tanto sintomática como asintomática, aunque, al parecer, no en hipotensión grave. Aunque se observó mejoría clínica de acuerdo a la escala MRC, esta escala fue realizada por el grupo investigador, sin verificación por pares, por lo que la escala podría no tener validez, además de que los parámetros usados para determinar cada categoría son confusos y traslapables. Al observar la nula superioridad del medicamento frente a placebo en desenlaces tan relevantes como mortalidad o mejoría en el deterioro renal, se recomienda considerar a nesiritida como una terapia poco eficaz, clínicamente hablando. Por último, a pesar que no se demostró hipotensión grave, las y los pacientes, incluidos en los estudios, siempre se mantuvieron con PAS superior a 100, por lo que el uso en pacientes hipotensos podría ser peligroso.

Evaluación clínica y económica de los esquemas de vacunación contra el VPH para la prevención del cáncer del cuello uterino en México / Clinical and economic evaluation of vaccination schemes against the HPV for the prevention of uterine cancer in Mexico

CONTEXTO: En todo el mundo, el Cáncer del Cuello Uterino (CCU) es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 nuevos casos y 304,000 muertes en 2020, según la OMS. El 90% de estas muertes ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos (OMS, 2023). En México, el CCU es el segundo cáncer más común en mujeres después del cáncer de mama y ocupa el tercer lugar entre las mujeres de 15 a 44 años. En 2020 se estimaron 9,439 nuevos casos y 4,335 muertes en mujeres de 20 años o más, según el Observatorio Global de Cáncer. La incidencia de nuevos casos por cada 100,000 mujeres fue de 12.6 y la tasa de mortalidad fue de 5.7 por CCU. La proporción de supervivencia a 5 años para todas las edades fue de 38 por cada 100,000 habitantes (GCO, 2021), (ICO/IARC, 2023). La infección más común del tracto reproductivo es causada por VPH, afecta tanto a hombres como a mujeres y causa diversas condiciones, incluyendo lesiones precancerosas (Bosch F, 2002). La mayoría de estas infecciones son asintomáticas y se resuelven espontáneamente en un periodo de 2 (80%) a 4 (90%) años. Sin embargo, se ha demostrado de manera concluyente la relación causal entre la persistencia de la

Evaluación clínica y análisis económico de las tecnologías para el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterino / Clinical evaluation and economic analysis of technologies for screening cervical cancer precursor lesions

CONTEXTO: A nivel mundial, el cáncer del cuello uterino (CCU) ocupa el 4to lugar entre las neoplasias más frecuentes en las mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 casos nuevos y 341,831 muertes en 2020; aproximadamente el 90% de los nuevos casos y muertes tuvieron lugar en países de ingresos medios y bajos. En México, se estima que cada año se diagnostican 9439 nuevos casos de CCU siendo la segunda causa de cáncer en mujeres de forma general y el tercer cáncer más común en mujeres de 15 a 44 años. El CCU es un problema global de salud pública, con una carga particularmente alta en muchos países de medios y bajos ingresos. La eficacia comprobada de las medidas de intervención, como la vacunación contra los tipos más oncogénicos del VPH, hacen que éste tipo de cáncer sea una enfermedad prevenible en gran medida. Se ha observado una reducción de la incidencia y mortalidad del CCU predominantemente en países con un índice de Desarrollo Humano Alto, donde los servicios de detección de alta calidad, tratamiento oportuno y atención de seguimiento están disponibles de forma rutinaria. Más del 85% de las afectadas son generalmente mujeres jóvenes, con un nivel educativo bajo que viven en los países más pobres del mundo. Muchas son también madres de niños pequeños cuya supervivencia se ve afectada posteriormente por la muerte prematura de sus madres. Por lo tanto, el CCU representa una enorme carga de salud para las mujeres, sus familias y las comunidades. Dado que la enfermedad afecta principalmente a las mujeres en sus mejores años de edad adulta, la enfermedad y la muerte por éste tipo de cáncer ejerce una presión emocional y financiera sobre las familias, las comunidades y los sistemas de salud. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable si se detecta a tiempo y se trata oportunamente, sigue siendo uno de los cánceres más comunes y causa de muerte en las mujeres de todo el mundo. La mayoría de las lesiones precancerosas (99.8%) y CCU se atribuyen al virus del papiloma humano (VPH). Esta infección es muy común porque se transmite fácilmente a través del contacto sexual y la mayoría de las personas la adquieren poco después de iniciar su actividad sexual. En lo general, más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan por el sistema inmunitario. EVALUACIÓN CLÍNICA: La prueba de tamizaje más eficaz para NIC2+ es la detección del VPH, con una sensibilidad de 89.9% a 94%, comparada con la citología agrupada (incluye CC y CBL), CC, CBL y la inspección visual con ácido acético (IVAA) que tienen sensibilidades más bajas (70% a 72.9%, 62.5%, 72.9% y 69%, respectivamente). Además, es importante considerar que la prueba de detección del VPH es objetiva mientras que las otras son operador-dependientes y subjetivas (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). Respecto de la especificidad agrupada de las pruebas de tamizaje para NIC2+, la detección del VPH es la menos específica (89.9% a 90%) comparada con la citología agrupada (90.3% a 95%), CC (96.6%), CBL (90.3%). De igual manera, al compararse con la IVAA es menos específica (84% vs. 87%) (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). En general, las pruebas de tamizaje para la detección de lesiones precancerosas del cuello uterino son seguras (Melnikow 2018). EVALUACIÓN ECONÓMICA: A nivel internacional en países de altos y medianos ingresos la prueba de ADN del VPH es la opción más costo ­ efectiva, pero en países con recursos limitados la prueba de IVAA es la mejor alternativa. Por otro lado, la citología posee una limitada costo ­ efectividad ocasionada en parte por la necesidad de infraestructura y recursos humanos capacitados. Por lo anterior, en México se sugiere utilizar la prueba de ADN. En el caso de la citología, se deben considerar las implicaciones organizacionales y de costos asociadas a su sustitución como tamizaje primario. Un Análisis de Impacto Presupuestal (AIP) a 5 años, encontró que al utilizar la prueba del VPH (PCR para identificación de ADN viral) en mujeres de 25 a 64 años, alcanzando la cobertura del 70% en el último año del análisis, se requieren $520 Millones de Pesos (MDP) en promedio anual, lo que se traduce en la necesidad de incrementar los recursos asignados a tamizaje del VPH en un 51.7% en promedio anual. En un escenario donde el costo de la prueba se reduzca en 20% o 30% (lo cual es probable) el gasto adicional sería de $354 MDP y de $271 MDP respectivamente, ambos en promedio anual; lo que equivale al 40.8% y 33.9% en promedio anual de recursos adicionales (comparados con los recursos actuales destinados al tamizaje del CCU) para llevar a cabo la prueba del VPH. MÉTODOS: Para identificar la evidencia de la precisión y seguridad de las pruebas de tamizaje para la detección del CCU, se buscaron revisiones sistemáticas existentes relevantes y de alta calidad. Se realizó una búsqueda de estudios en las bases de datos de Medline (PubMed) y Cochrane Library incluyendo tanto términos controlados MeSH como términos libres. Se limitó a documentos publicados desde el 1 de enero de 2016 a mayo del 2023 y en idioma inglés o español. La selección de estudios y extracción de los datos fueron realizados por un revisor y verificados por otro. Los datos se resumieron y clasificaron en función de los resultados. La revisión sistemática de la evidencia económica se concentró en evaluaciones completas, publicadas a febrero de 2023, las cuales abordan tanto los costos como los beneficios en salud12 asociados al uso de pruebas de ADN del VPH comparado con IVAA, citología convencional y en base líquida en mujeres de los 25 a los 69 años de edad, obtenidas de las bases de datos Pubmed, Value in Health y University of York Centre of Reviews and Dissemination. RESULTADOS: Los resultados del AIP mostraron que el escenario actual del tamizaje del CCU tiene un costo de $1,006 MDP mientras que en el escenario futuro el costo es de $1,527 MDP, ambos en promedio anual; lo que implicaría un gasto adicional de $520 MDP y en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 51.7% (ambos montos en promedio anual) en los recursos asignados para el tamizaje del VPH. El análisis de sensibilidad encontró que al reducir el costo en un 20% de la prueba el gasto adicional se reduciría a los $354 MDP (lo que representaría la necesidad de un incremento del 40.8% en los recursos asignados al tamizaje del VPH) en promedio anual. En el mismo sentido, si el costo se redujera en un 30%, el gasto adicional sería de $271 MDP lo que en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 33.9% en los recursos asignados al tamizaje del VPH. CONCLUSIONES: La evidencia clínica analizada, de moderada calidad, mostró que la detección del VPH es la prueba más sensible, aunque menos específica, que otras pruebas de tamizaje para la identificación de lesiones precancerosas del cuello uterino como la citología cervical y la IVAA, con un perfil de seguridad adecuado. Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente trabajo, así como las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 26 es de suma importancia adoptar medidas de salud pública necesarias que permitan la implementación de la detección del VPH como la prueba estándar de tamizaje de lesiones precancerosas del cuello uterino en lugar de la citología cervical o la IVAA ya que tiene una alta sensibilidad y es objetiva, lo cual podría coadyuvar en el cumplimiento de las metas de la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública en nuestro país, específicamente para que el 70% de las mujeres mexicanas sean examinadas mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años. Dos revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas concluyeron que la prueba de ADN o la IVAA serían alternativas costo ­ efectivas en comparación con la citología. Cuál de las dos primeras es la mejor opción, depende del costo de la prueba de ADN, el rendimiento de la prueba de IVAA o la cantidad de recursos financieros disponibles. En este sentido, una revisión que incluyó en su mayoría evaluaciones de países de altos y medianos ingresos concluyó que la prueba de ADN es la opción más costo efectiva.

Evaluación clínica y económica de análogos del GLP-1 para el tratamiento del sobrepeso / Clinical and economic evaluation of GLP-1 analogues for the treatment of overweight

CONTEXTO: El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema de salud pública en todo el mundo. El tratamiento inicial consta de modificación del estilo de vida (LSM, por sus siglas en inglés) y en caso de falla, se inicia con tratamiento farmacológico como semaglutida, la cual está aprobada por agencias regulatorias internacionales y nacionales para el sobrepeso con un IMC de ≥ 25 kg/m2 a ≤ 29.9 kg/m2 y la obesidad con un IMC ≥ 30 kg/m2. El objetivo de este informe es revisar la eficacia clínica, la seguridad y la costo-efectividad de semaglutida en comparación con liraglutida para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta sin Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Ambos medicamentos cuentan con registro sanitario expedido por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta, así como para el tratamiento de la DM2; sin embargo, en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud (CNIS), se encuentran disponibles solamente para el tratamiento de la población en edad adulta con DM2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en diversas bases de datos. Se seleccionaron 13 documentos relevantes (2 revisiones sistemáticas [RS] con metanálisis en red [NMA, por sus siglas en inglés], 5 ensayos clínicos aleatorios [ECAs], 3 evaluaciones económicas y 3 evaluaciones de tecnologías para la salud). Las medidas de resultado fueron el cambio del peso corporal, porcentaje de eventos adversos (EAs), costos y la razón costo-efectividad incremental (RCEI). RESULTADOS: En la RS con NMA de Smith et al. (2022)2 , los resultados mostraron que, en pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad, sin DM2 y con LSM, la diferencia porcentual del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -7.02 (intervalo de confianza [IC] del 95%: - 9.61 a -4.41, 23 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y con respecto a placebo, la diferencia porcentual fue de -12.43 (IC del 95%: -14.51 a -10.38). Los resultados para la RS con NMA de Vosoughi et al. (2021)3 , en esta misma población, indica que la diferencia de medias (DM) del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -5.53 (IC del 95%: -7.45 a - 3.60, en 4 estudios, 52 semanas de seguimiento, con 29 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y en la escala SUCRA semaglutida obtuvo una clasificación del 100%, lo que indica que refleja una mayor probabilidad de ser más efectiva en términos de pérdida de peso y con una menor probabilidad de presentar EAs. CONCLUSIONES: Los 5 ECAs4­8 , concluyeron que semaglutida, a una dosis de mantenimiento de 2.4 mg, presentó mayor eficacia frente a liraglutida 3.0 mg (dosis de mantenimiento) y placebo, y con una seguridad similar a la esperada en el grupo de los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). En dos evaluaciones económicas9,10 se indicó que semaglutida fue costo-efectiva versus sus respectivos comparadores. En Kim et al. (2022) 9 los comparadores utilizados fueron ningún tratamiento, dieta y ejercicio (D&E), liraglutida 3.0 mg, fentermina/topiramato y naltrexona/bupropión; mientras que en Olivieri et al. (2022) 10 los comparadores considerados fueron D&E sola, liraglutida 3.0 mg, orlistat y naltrexona 32 mg/bupropión. Sin embargo, un tercer estudio11 mostró que semaglutida no fue costo-efectiva dados los umbrales de disposición a pagar aceptados. Los hallazgos deben interpretarse con cautela considerando las limitaciones tanto clínicas como económicas. Se requieren más estudios de semaglutida que investiguen sobre los efectos a largo plazo, estudios directos versus otras opciones de tratamiento farmacológico, y el efecto en las comorbilidades y mortalidad, con el objetivo de comprender de una mejor manera la eficacia, seguridad y costo-efectividad de semaglutida en el tratamiento de pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad. De acuerdo al análisis crítico la evidencia clínica fue predominantemente de baja certeza según GRADEpro, además de un riesgo de sesgo muy serio. Con respecto a los estudios de evaluación económica, la evidencia mostró que semaglutida 2.4 mg vía SC una vez a la semana como complemento a la LSM, fue más eficaz, segura y costo-efectiva en comparación con liraglutida 3.0 mg más LSM y LSM en la población de participantes con sobrepeso y obesidad sin DM2; de acuerdo a la disponibilidad a pagar que se describe en los estudios.

Evaluación clínica y económica de las tecnologías para el tratamiento quirúrgico de la obesidad / Clinical and economic evaluation of treatment technologies obesity surgery

CONTEXTO: La obesidad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, afectando a la mayoría de la población adulta, siendo una causa importante de discapacidad, muerte prematura y comorbilidades asociadas. La cirugía bariátrica es una opción terapéutica importante para el tratamiento de este padecimiento en pacientes con obesidad mórbida. Dos de las técnicas quirúrgicas más comunes son el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) y la manga gástrica (MG), aunque existe debate sobre cuál es la más efectiva en términos de pérdida de peso y complicaciones a largo plazo. Esta evaluación busca responder a la pregunta sobre la eficacia, seguridad y costoefectividad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad mórbida, específicamente la comparación entre las técnicas quirúrgicas previamente mencionadas. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura, donde se eligieron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas con metanálisis, evaluaciones económicas y evaluaciones de tecnologías, publicados de 2018 a 2023 y que respondieron a la pregunta PICO establecida. La búsqueda se realizó en 9 bases de datos. El análisis se llevó a cabo utilizando herramientas de lectura crítica como PRISMA, GRADEpro y CHEERS. RESULTADOS: Se identificaron un total de 1979 documentos en la búsqueda clínica, de los cuales, 4 fueron seleccionados (una revisión sistemática con metanálisis y 3 ensayos clínicos aleatorizados). Con respecto a la evidencia económica, se identificaron 1230 documentos; entre ellos, 4 fueron seleccionados (tres evaluaciones económicas completas y 1 reporte de evaluación de tecnologías sanitarias). Los resultados de la evidencia clínica indican una tendencia que favorece a BGYR sobre MG, relacionada a la pérdida de peso. En la revisión sistemática analizada los resultados a 1, 3 y 5 años indican que BGYR logró una mayor reducción del IMC en comparación con MG, con una diferencia de 1.25 kg/m² (p = .001) en el primer año; de 1.71 kg/m² (p < .001) en el tercer año y de 1.46 kg/m² (p = .09) en el quinto año. Un ensayo clínico de seguimiento de 1 a 5 años, mostró que la comparación entre BGYR y MG expresada como la diferencia de medias absolutas favorecía a la BGYR en todos los años, sin embargo, esta diferencia no era estadísticamente significativa; en el análisis sin ajuste variando solo el IMC, se observa que a mayor valor inicial la diferencia absoluta de medias fue significativa a favor de BGYR (-1.44 kg/m² (p < .001). Dos de los estudios de seguimiento del ensayo "SLEEVEPASS" a los 7 y 10 años, indicaron que BGYR tuvo una media mayor del porcentaje de pérdida del exceso de peso en comparación con la MG en ambos años, sin embargo, aunque esta diferencia fue estadísticamente significativa, no resulto ser clínicamente relevante. En dos evaluaciones económicas realizadas en Estados Unidos, los resultados muestran que BGYR fue una estrategia dominante y costo efectiva sobre MG. Uno de los estudios, indica que en el grupo de pacientes con obesidad grado II (IMC 35-39.9 kg/m2 ) la MG fue una opción costo-efectiva y BGYR fue la estrategia más costo-efectiva para mujeres y pacientes adultos jóvenes con un IMC inicial más alto. En el segundo estudio que analiza pacientes con obesidad y diabetes mellitus, los resultados de costoefectividad son similares y se mantienen en horizontes temporales más largos. En un estudio realizado en Australia BGYR resultó ser una opción costo-efectiva, manteniendo la tendencia en periodos de análisis más largos. CONCLUSIONES: La evidencia recopilada para el análisis fue limitada, dado que existen pocos estudios que hagan la comparación directa entre ambas técnicas El bajo nivel de evidencia y las limitaciones encontradas deben ser consideradas en la interpretación de los resultados, debido a que no pueden generalizarse.

Evaluación clínica y análisis económico de la autotoma para la detección del Virus del Papiloma Humano / Clinical evaluation and economic analysis of self-testing for the detection of Human Papillomavirus

CONTEXTO: En el año 2020, 604 000 mujeres fueron diagnosticadas con cáncer de cuello uterino en el mundo y 342 000 murieron por esta enfermedad. En México, durante el año 2022 se estimaron un total de 9 439 nuevos casos y 4 335 muertes, una tasa de incidencia y mortalidad de 12.6 y 5. 7 por cada 100 000 habitantes, respectivamente. Chiapas fue el estado con mayor mortalidad del país con una tasa de 11.91 por cada 100 000 habitantes. Los programas de tamizaje efectivos reducen la mortalidad secundaria a CCU. La estrategia global de la OMS para la eliminación del cáncer de cuello uterino, establece que el 90% de las niñas deberán estar vacunadas antes de cumplir 15 años, 70% de las mujeres deberán ser examinadas con una prueba de alta precisión a los 35 años y una vez más a los 45 años y 90% de las mujeres diagnosticadas con lesiones precancerosas o cáncer de cuello del útero invasivo deberán recibir tratamiento. Las nuevas directrices para el tamizaje de CCU recomiendan la prueba de detección del ADN del VPH como el método de elección, ya que es más sensible y eficaz que otras pruebas y permite identificar con precisión a las mujeres con alto riesgo de desarrollar CCU. Una de las ventajas de la detección de VPH es que es la única prueba de tamizaje que puede realizarse con una muestra vaginal tomada por la propia paciente (autotoma vaginal, automuestreo o muestra autorecogida). La autotoma es un método en el cual, la paciente obtiene su propia muestra, vaginal o de orina, con ayuda de un kit especialmente diseñado para este propósito. En México se han identificado diversas razones que dificultan o impiden el tamizaje de CCU, entre las más comunes se encuentran la nula o difícil accesibilidad a los servicios de salud, incomodidad al momento de la toma de la muestra, desconocimiento sobre la utilidad o frecuencia con la que se debe de realizar el tamizaje, barreras ideológicas y culturales. Las mujeres que pertenecen a grupos socioeconómicos desfavorecidos son las más afectadas debido a las barreras de acceso a los servicios de salud. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática en tres de las principales bases de datos bibliográficas: PubMed Central, Cochrane Library y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). La estrategia de búsqueda se realizó con vocabulario controlado (términos MeSH) y vocabulario libre. La búsqueda de la evidencia clínica fue limitada a documentos publicados entre el 1° de enero de 2018 y el 1° de marzo del 2023. Se realizó la selección por título y resumen, posteriormente, se revisaron los textos completos de los estudios potencialmente elegibles. En el mismo sentido, para la evidencia económica también se realizó una revisión sistemática, misma que incluyó a PubMed Central, Value in Health, University of York Centre of Reviews and Dissemination y ScienceDirect; sin restricción de fecha de publicación hasta junio de 2023. También se realizó la selección por título y resumen, para después revisar textos completos de estudios potencialmente elegibles. RESULTADOS: Tres y siete estudios transversales evaluaron la concordancia entre las muestras por autotoma y las muestras clínicas para la detección de VPH, un estudio reportó una concordancia regular (к= 0.34 y 0.40), el resto de moderada a sustancial (к= 0.47 a 0.72). En Arbyn, la concordancia general fue de 88.7% (IC del 95% 86.3 a 90.9), к= 0.72 (IC del 95% 0.66 a 0.78). Los valores de kappa no variaron significativamente según la prevalencia del VPH. Mientras que en Sy, el к agrupado fue de 0,66 (IC del 95 % de 0.61 a 0.71; I2=88%). En las poblaciones de riesgo el к fue de 0.63 (IC del 95 % de 0.56 a 0.71). Las pruebas de amplificación basadas en PCR tuvieron un desempeño mejor con un к de 0.68 (IC del 95 % de 0.63 a 0.73) en comparación con las pruebas de detección de ARNm (к=0.61, IC del 95% del 0.51 a 0.71). La revisión sistemática, Nodjikouambaye, к de los estudios fue heterogéneo, la concordancia reportada fue de moderada a sustancial, la menor concordancia se reportó en Olusegun et al. con un valor de к de 0.47 (IC del 95% de 0.21 a 0.72) y la mayor concordancia fue en Mbatha et al. y Untiet et al. con un к de 0.74 en cada estudio. En el estudio transversal Aranda, la concordancia general, con respecto a las muestras clínicas, fue de 78.2% (390/505), к= 0.34 (IC del 95% de 0.25 a 0.44), p=0.63 para la determinación de ADN del VPH y de 92.5% (467/505), к= 0.40 (IC del 95% de 0.25 a 0.56), p=0.23 para la prueba de ARNm. En Bokan, el porcentaje de concordancia entre la autotoma y las muestras clínicas fue de 81.8% (к=0.534) cuando se utilizó el dispositivo Qvintip y de 77.1% (к=0.45) con Herswab. Por su parte, Ngu mostró una concordancia general entre la autotoma y las muestras clínicas de 90.2% (IC del 95% de 85.1 a 93.8%), к= 0.59 (IC del 95% de 0.41 a 0.75). En Nutthachote se reportó un índice к= 0.73. En el estudio transversal Rohner la concordancia general entre los resultados de las muestras de orina y las muestras clínicas fue moderada (к= 0.54), el resultado fue similar cuando se comparó con las muestras de autotoma (к= 0.58). Por último, en Tranberg 2018, se observó una concordancia sustancial entre la autotoma vaginal y las muestras clínicas para la detección del VPH, con un índice к= 0.70 (IC del 95% de 0.58 a 0.81%). CONCLUSIONES: De acuerdo con la evidencia analizada, la concordancia de las muestras vaginales por autotoma y las muestras clínicas es aceptable, además del tipo de muestra, se debe considerar la eficacia para la detección de VPH, también es dependiente del tipo de estudio (PCR, captura de híbridos, detección de ARNm E6/E7, entre otros). Las pruebas de detección de VPH en muestras vaginales por autotoma mostraron una sensibilidad y especificidad de 80 a 96.5% y 78.9 a 90%, respectivamente. (Cabe mencionar que en el metaanálisis Sy, la sensibilidad de las muestras por autotoma fue en promedio 10% menor cuando se compara con las muestras clínicas, mientras que la especificidad es similar entre ambas muestras). Los estudios que analizaron muestras de orina autorecolectadas, mostraron una sensibilidad significativamente menor en comparación a las muestras clínicas (51.6 a 76% vs 88.9 a 97%) y una especificidad heterogénea (38.4% a 91.6%), por lo cual, no es posible recomendar su uso para la detección del VPH. En México, la cobertura de tamizaje para cáncer cervicouterino, es heterogénea, siendo mucho menor en las áreas rurales en comparación con zonas urbanas, lo anterior, incrementa el riesgo de morir por cáncer de cuello uterino hasta tres veces en las mujeres de zonas de bajos recursos. En contextos en los que no es posible realizar el tamizaje tradicional, la autotoma vaginal permite analizar las muestras de estas pacientes con una concordancia de regular a sustancial y una precisión diagnóstica similar a las muestras tomadas por personal médico. De manera general, la evidencia económica concluye que la autotoma puede ser costo ­ efectiva en comparación con las tomas de muestras convencionales en las pruebas de ADN y citología, al lograr mayores niveles de cobertura. Por ello, en México, se podría esperar que en aquellos lugares donde se tengan niveles bajos de cobertura respecto al tamizaje para VPH, pueda convertirse en una alternativa costo ­ efectiva.

Propuesta técnica de equipamiento para un teleconsultorio / Technical equipment proposal for a teleconsultation

INTRODUCCIÓN: Las acciones de telemedicina demostraron ser de gran utilidad, principalmente, durante la pandemia por coronavirus en 2019. Diversas instituciones, con el fin de dar continuidad a la atención de la población, optaron por la utilización de plataformas y herramientas tecnológicas que permitían realizar actividades a distancia como seguimiento, asesoría y consulta y, con ello, se respetaban y fomentaban las medidas para disminuir la propagación del virus del COVID-19, como la implementación de la sana distancia. Si bien, los servicios presenciales han regresado prácticamente a la normalidad, muchas actividades de atención a distancia se siguen realizando a través de plataformas tecnológicas; sobre todo, aquellas que por su poca complejidad no generan barreras adicionales y otorgan resultados de gran beneficio en salud para la población y las instituciones. Con el objetivo de que los servicios de atención a distancia se lleven a cabo con calidad, han surgido modelos y lineamientos que favorecen una mejor comunicación e interacción a través de las tecnologías de la información y las comunicaciones, tanto para el cuidado de la salud como para temas generales. Además, se han propuesto una serie de recomendaciones operativas que mejoran la experiencia de las personas usuarias de los sistemas electrónicos. Estas recomendaciones son básicas y muchas veces obvias, pero si no son tomadas en cuenta pueden disminuir la calidad de la comunicación y, en el caso de la atención médica, la relación entre las personas beneficiarias y el personal de la salud que lo asiste a la distancia, puede verse disminuida. En este documento, se comentan aspectos para el manejo de la luz, posición de las cámaras y de los micrófonos, colores y texturas, todo con la finalidad de que el profesional de la salud obtenga una mejor información de la persona y la comunicación no se vea afectada por artefactos, sombras, ruidos y alguna situación imprevista mientras se lleva a cabo la atención a distancia. ALCANCE: Las recomendaciones descritas están encaminadas a ser utilizadas, primordialmente, durante cualquier videoconferencia o teleconsulta, además, pueden aplicar para diversas acciones de atención médica a distancia. Se requiere inversión para acondicionar los espacios donde se encontrará el equipo de trabajo que atiende de forma remota, y creatividad para utilizar la infraestructura existente en aquellos casos donde no es posible realizar un gasto adicional en el corto tiempo, en ocasiones es suficiente con incorporar adecuadamente elementos con los que ya cuenta la unidad y con una mejor redistribución de los espacios y ubicación de los equipos. RELACIÓN CON EL MODELO DE LA UNIDAD DE CONTACTO PARA LA ATENCIÓN A DISTANCIA EM SALUD (UCADS): Con el objetivo de fortalecer el primer nivel de atención, se establecen estrategias para una mejor comunicación y organización entre las redes de atención. Para ello, se desarrollan modelos a distancia basados en la calidad y el acercamiento con la población y no enfocados exclusivamente, en el diagnóstico o entrega de un tratamiento. Esto permite una relación más estrecha entre las personas beneficiarias y personal de salud, antes de sus consultas y posterior a ellas. El modelo de atención, basado exclusivamente en la teleconsulta, se modifica notoriamente. Se incorporan más actores como enfermeras, auxiliares, promotores de salud y su participación es mucho más amplia. Por lo tanto, cobra mayor importância conocer criterios para mejorar la calidad del servicio basados en tecnologías digitales, e independientemente del tipo de equipo con el que se logre establecer contacto, y de la modalidad de la atención (seguimiento, asesoría o consulta). En todos los casos, es fundamental cuidar aspectos como la privacidad de las personas beneficiarias, el manejo adecuado de la seguridad de la información, un canal de audio claro y sin ruido externo, una imagen lo más parecida y cercana a la realidad y una ubicación que permita total concentración para una mejor toma de decisiones. PROPUESTA TÉCNICA DE EQUIPAMIENTO PARA UN TELECONSULTORIO: Consultorio de telemedicina o teleconsultorio: "Espacio físico en el centro remisor con acceso a internet y flujo eléctrico donde se instalan los equipos para prestar el servicio de telemedicina." ESCENARIOS DE ACONDICIONAMIENTO DE ESPACIOS FÍSICO: Se considera que, en ambas propuestas, se cuente con un mínimo de mobiliario y materiales dentro del consultorio médico, con base en un análisis inicial.

Estudio sobre componentes tecnológicos para Telesalud: cámara de video / Study on technological components for Telesalud: video camera

INTRODUCCIÓN: Este documento fue llevado a cabo para obtener un análisis comparativo entre las características de diferentes modelos de cámaras de video, mediante una investigación cuantitativa, así como una de mercado1 . Dicho estudio partió del desarrollo de 5 etapas para su construcción: la primera, desarrolla una identificación y estructuración de variables con cualidades que adquiere diferentes valores basados en las distintas características con que cuentan, de modo general, las cámaras de video, al permitir la creación de una matriz comparativa. La segunda etapa, es la investigación de diferentes marcas y modelos actuales, mismos que fueron escogidos aleatoriamente con el fin de contar con una elección objetiva para este análisis. La tercera, es la homogeneización de las características identificadas en cada modelo, de acuerdo a la estructuración de las variables diseñadas; esto se debe a que, si bien de manera general todas las cámaras de video cuentan con características en común, cada marca describe sus especificaciones de manera exclusiva; por ello, es necesario una homogenización de éstas para que puedan integrarse a las variables que servirán para el análisis. La cuarta etapa, es el análisis del resultado de la matriz comparativa que permitirá, identificar estadísticamente qué modelos de cámaras de video cuentan con una característica en particular y cuáles no. Por último, la quinta, que es la presentación de resultados derivados de la etapa anterior. IDENTIFICACIÓN Y ESTRUCTURACIÓN DE VARIABLES: Para realizar la identificación de las variables, se tomaron como base ciertas características clave con las que cuentan las cámaras de video; si bien, existen algunas otras que pudieran considerarse, éstas son las que generalmente se utilizan para describir las especificaciones técnicas de dicho componente tecnológico. INVESTIGACIÓN DE MARCAS Y MODELOS: Para el sustento de información técnica, se realizó la investigación documental, a través de la búsqueda de modelos de cámaras de video en diferentes páginas web y datos proporcionados por distintas empresas proveedoras, en un período comprendido de mayo a octubre del 2022. Dicha búsqueda, dio como resultado, el análisis en 5 marcas de empresas proveedoras diferentes y un total de 24 equipos de cámara de video compreendidos. HOMOGEINEZACIÓN DE CARACTERÍSTICAS: Se realizó un proceso de homogeneización de las características identificadas basado en la estructuración de las variables, debido a que cada marca describe las especificaciones de sus modelos de manera particular. Es importante entender y hacer la distinción entre variables y características; al ser la primera, la cualidad con la que cuentan de manera general todas las cámaras de video; y la segunda, el valor que puede tomar dependiendo de las características propias de cada modelo de cámara de vídeo. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: Del análisis comparativo realizado previamente, se puede identificar lo siguiente: El 75% cuentan con una resolución de video Full HD a 1080p, considerándose una resolución alta para efecto de realizar una videollamada adecuada, así como también se identifica que existen otras resoluciones disponibles en menor porcentaje, como son HD de 720p con un 46% o Ultra HD (2k/4K) con un 25%. En particular, para esta característica, es importante mencionar que algunos equipos cuentan con una o más resoluciones, por lo que pueden ser utilizados en bajas y/o altas velocidades de Internet. El campo de visión en este tipo de equipos, muestra que, en su mayoría, es decir, un 67% cuentan con un campo mayor a 60° y menor a 90°, siendo considerable el rango para una videollamada adecuada; sin embargo, también se encontraron otros rangos de visión, mayores de 90° y menores a 120° en un 8% de equipos y menores a un 60% en el 21% de equipos analizados. El 50% de equipos analizados, mencionan que el enfoque que utilizan es un zoom digital menor o igual a 5x, el 4% cuentan con un zoom digital mayor a 5x y menor a 15x; no obstante, el 42% de los equipos no indican exactamente el enfoque que utilizan, aunque si mencionan que cuentan con enfoque automático o diferentes distancias focales que rondan entre los 0.3 a 5 metros. Con respecto a la iluminación, se identificó que el 50% de equipos cuentan con iluminación automática, mientras que un 42% cuentan con balance de blancos, cuya funcionalidad permite corregir los colores en una imagen (video/foto) en función a las condiciones de luz que existen en el ambiente. Si bien, en lo que respecta a la microfonía, se logró precisar que el 54% de los equipos cuentan con micrófono integrado, mientras que el otro 46% cuentan con más de 2 micrófonos, es decir, micrófonos duales incorporados. En lo que respecta a la variable de altavoz, se determinó que solamente el 13% de los modelos de cámaras de video identificados en este análisis no cuentan con altavoces integrados; en cambio, los que sí cuentan con esta característica pueden obtener una respuesta de frecuencia de los 80 Hz hasta los 20 kHz. En el caso de la conectividad, si bien todos los equipos analizados cuentan con una conexión tipo USB-A; se identificó que solamente el 17% de éstos, cuentan con una conexión tipo USB-C. La longitud del cable que utilizan ronda entre 1 a 2 metros. Para la variable tapa de privacidad, se identificó que solamente el 29% de los equipos analizados la cuenta, misma que viene integrada o acoplada según el caso. Con respecto a las opciones de montaje, se descubrió que el 83% cuentan con la característica de poder incorporarse en un sporte tipo pedestal, en un clip o en una rosca para montarlo en un trípode de ». En lo que respecta a las certificaciones que poseen los equipos, solamente el 29% indican que cuentan con certificaciones, como son: Certificación para Microsoft Teams®, Skype™ for Business, Fuze, Zoom®, Cisco Jabber™, Microsoft Cortana® y Windows Hello™; mientras que el 71% no lo indican en sus hojas técnicas. Para el caso de la compatibilidad, el 75% menciona que es compatible con diferentes herramientas colaborativas, como son: BlueJeans, Cisco Webex™, Fuze, Google Meet™, GoToMeeting®, Zoom®, entre otros. (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Ciudad de México, 2022). Prácticamente todos los modelos analizados cuentan con el peso y dimensiones similares. En lo que respecta a la garantía, el 38% de los equipos analizados indican que tienen de 3 años, el 13% de 2 años, y el 7% no lo mencionan en sus hojas técnicas u ofrecen servicios postventa adquiridos directamente con la compañía proveedora; sin embargo, no mencionan tiempos de garantía. Referente a los requisitos del sistema, el 63% mencionan que trabajan prácticamente bajo cualquier sistema operativo del mercado y con puerto USB-A; el 37% si bien no lo mencionan en sus hojas técnicas también se puede considerar que trabajan con las mismas características técnicas. El 25% de los equipos analizados mencionan que trabajan con códec, como son: H.264, H.265, MJPEG, YUY2, NV12. Si bien el 75% de los equipos no lo mencionan en sus hojas técnicas, también se puede considerar que trabajan con las mismas características técnicas. En lo que respecta al contenido con que vienen estos equipos, se revisó que vienen con manual de la persona usuaria, cables de alimentación y conexión, así como, en algunos casos trípode y garantía (en los casos donde aplica solamente). El 50% de equipos analizados, solamente mencionan información sobre los niveles de temperatura con los que deben contar los equipos para su funcionamiento, rondando desde los -10°C  50°C a los 5°C  44°C, así como una humedad relativa del 5 al 95% y una altitud de hasta 10,000 pies aproximadamente. CONCLUSIONES: La videoconferencia como componente tecnológico para el apoyo a la telesalud, brinda una serie de beneficios permitiendo eficientar los diferentes servicios que incorporan a la telesalud (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, 2021), ya que puede ser usado como canal alterno a los servicios de atención presencial. También beneficia en el ahorro económico y en tiempo, a pacientes y/o profesional de la salud al evitar desplazarse para obtener una atención médica especializada en los casos donde no es posible una visita presencial. Si bien se identifica una interacción de lejanía al hacer uso de este tipo de equipos tecnológicos, no limita las barreras de espacio temporales entre las diferentes personas actoras dentro de un proceso de telemedicina, permitiendo brindar una atención inmediata y prácticamente desde cualquier lugar, manteniendo el lado humano en la atención, puesto que permite un contacto visual y auditivo directo. Derivado del análisis y resultado obtenidos de los diferentes equipos seleccionados, se logra obtener una serie de características comunes en el mercado y suficientes para obtener información de calidad para una toma de decisión adecuada, proporcionando una guía y apoyo al momento de adquirir un equipo de esta naturaleza. Estos requerimientos se obtienen de acuerdo a los porcentajes más altos que indicaron cada variable analizada.

Guías rápidas en telesalud mentoría a distancia / Quick guides on telehealth remote mentoring

¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE ESTA GUÍA?: Herramienta de consulta rápida con el objetivo de orientar al personal de salud involucrado en la prestación de la mentoría a distancia de acuerdo a los 4 elementos principales que integran el modelo Unidad de Contacto para la Atención a Distancia en Salud (UCADS), los cuales son: acciones en salud, recursos humanos, componentes tecnológicos y colaborativos, infraestructura y mobiliario, destacando puntos clave para la planificación, implementación y operación de éste servicio en las instituciones de salud. ¿Qué Es La Mentoría A Distancia?: La mentoría a distancia, es el proceso de acompañamiento y de apoyo, el cual se basa en la presentación de casos clínicos, así como en la integración con el grupo o institución de referencia al usar las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). ¿QUÉ RECURSOS HUMANOS SE REQUIEREN PARA REALIZAR UNA MENTORÍA A DISTANCIA?: Los recursos humanos indispensables para llevar a cabo la mentoría a distancia son: 1 profesional de la salud especializado y/o con más experiencia en algún tema de salud específico, éste será el encargado de otorgar la mentoría a distancia a un colega, un grupo de profesionales o personal de la salud que no cuente con especialidad o experiencia, o que se encuentre involucrado en el proceso de atención médica. El número de participantes como mentores y personal capacitado no es limitante, esto dependerá del recurso humano disponible para el programa; se recomienda que sean grupos pequeños para una mejor interacción. ¿QUÉ TECNOLOGÍA E INFRAESTRUCTURA PUEDO UTILIZAR PARA EL SERVICIO DE MENTORÍA A DISTANCIA?: De acuerdo a los 3 grupos principales en los que se clasifican los Componentes tecnológicos y colaborativos, puede tomarse la siguiente tecnología para la UCADS. Comunicaciones: Servicio de navegación a través de internet fijo y servicio de videoconferencia a través de un equipo de cómputo personal. Arquitecturas de cómputo: Equipo de cómputo personal con dispositivos periféricos, como: cámara de alta definición, micrófono, bocinas, teclado, mouse e impresora; con sistema operativo licenciable para equipos de escritorio o portátiles y Unidad Suplementaria de Energía. Colaboración de archivos: Servicio de almacenamiento a través del equipo de cómputo personal y ofimática licenciable. El grupo de profesionales o personal de la salud involucrado en el proceso de atención médica, podrán elegir diferentes componentes con base al intercambio y comunicación que se establezca. ¿CUÁLES SON LAS RECOMENDACIONES EN UNA MENTORÍA A DISTANCIA?: 1. Considerar la acreditación profesional del personal de salud que otorgue el servicio. 2. Dar a conocer, a las y los pacientes, el aviso de privacidad y solicitar el consentimiento de su información clínica, fotografías y/o videos para la exposición de dichos casos, durante la sesión de mentoría a distancia. 3. Considerar los aspectos legales y normativos, con base en la regulación actual del país. 4. Valorar los aspectos de seguridad de la información y la protección de los datos personales. 5. Evitar cualquier vulnerabilidad y/o brecha de seguridad, incluyendo aquellas que tienen que ver con la confidencialidad, integridad y disponibilidad de la información y atención a las personas. 6. Considerar el desarrollo de la propuesta tecnológica como no limitativa y con base a las necesidades del proyecto y recursos existentes en la Unidad Médica. 7. Tener presente los diferentes aspectos en la adquisición de la tecnología requerida para el servicio.

Evaluación clínica y económica del tratamiento farmacológico combinado de la hipertensión arterial sistemica en México / Clinical and economic evaluation of the combined pharmacological treatment of systemic arterial hypertension in Mexico

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial sistémica es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de muerte en México. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de los esquemas de tratamientos antihipertensivos combinados propuestos en los protocolos de la estrategia HEARTS, así como realizar una evaluación económica completa de ellos, desde la perspectiva del sector público de salud en México. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión sistemática con meta-análisis en red acorde a la metodología propuesta por la Cochrane Collaboration para comparar las terapias duales (telmisartán, olmesartán, perindopril e irbesartán, todas en combinación con amlodipino) propuestas en la estrategia HEARTS para las personas con hipertensión arterial sistémica en México. Derivado del meta-análisis en red se llevó a cabo un análisis de minimización de costos entre las terapias mencionadas; como casos complementarios, mediante un árbol de decisión se efectuaron dos análisis costo efectividad entre telmisartán + amlodipino y olmesartán/amlodipino, así como perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, todos los análisis se hicieron desde la perspectiva del sector público de salud en México. El horizonte temporal considerado en cada análisis fue de cuatro semanas y los costos utilizados fueron únicamente los de los medicamentos. También se desarrollaron análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. De manera complementaria, se incluye un análisis de impacto presupuestal para estimar el consumo de recursos que supone utilizar de manera más generalizada la terapia combinada telmisartán/amlodipino dentro del sector público de salud en México. Conjuntamente se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia económica entre las terapias duales anteriormente mencionadas. RESULTADOS: Se revisaron un total de 1335 estudios, de los cuales 17 cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos y fueron incluidos para el análisis cualitativo. Respecto a la eficacia, para el análisis cuantitativo se seleccionaron un total de 6 estudios de los cuales, 4 evaluaron la combinación de telmisartán + amlodipino (2 estudios en dosis combinada fija y 2 estudios como componentes individuales), 1 perindopril + amlodipino (como componentes individuales) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). Se realizó un meta-análisis en red incluyendo todos los estudios y otro incluyendo únicamente los estudios que evaluaron las combinaciones como componentes individuales. De las intervenciones evaluadas, olmesartán + amlodipino fue superior a telmisartán + amlodipino (RR 0.66, IC al 95% 0.46 a 0.95) en el análisis que incluyó todos los estudios; sin embargo, en el subanálisis (que incluyó únicamente los estudios que evaluaron las intervenciones como componentes individuales) ya no se observó esta diferencia (RR 0.75, IC al 95% 0.46 a 1.21). En el ranking, el olmesartán + amlodipino fue la intervención que tuvo la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.9499). En relación con la seguridad, se seleccionaron 5 estudios para el análisis cuantitativo de los cuales 2 evaluaron telmisartán + amlodipino (en dosis combinada fija), 2 perindopril + amlodipino (en dosis combinada fija) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). No se encontraron diferencias significativas entre las terapias duales y la monoterapia de amlodipino en los eventos adversos generales y en los eventos adversos serios; sin embargo, la terapia de perindopril + amlodipino fue superior a la terapia combinada de olmesartán + amlodipino (RR 0.42, IC al 95% 0.20 a 0.87) por menos eventos de edema, con una diferencia estadísticamente significativa. En el ranking de seguridad, perindopril + amlodipino tiene la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.8498) en el desenlace de edema. La calidad de la evidencia de todos los desenlaces evaluados se graduó como baja acorde al sistema GRADE. De la revisión sistemática de la evidencia económica se concluyó que no existe alguna evaluación económica entre las terapias duales ya mencionadas. Los resultados del análisis de minimización de costos señalaron que telmisartán + amlodipino es la opción menos costosa al tener ahorros mensuales que van desde los $175.81 pesos, $469.21 pesos y $974.01 pesos en comparación con irbesartán/amlodipino, perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, respectivamente. Este resultado no se modificó al variar los costos de dichas terapias en ±10%. Respecto al análisis de costo-efectividad, se tuvo como resultado una razón costo efectividad incremental de $3,471.73 pesos por cada paciente controlado al utilizar olmesartán/amlodipino en lugar de telmisartán + amlodipino; sin embargo, al realizar el segundo análisis de costo-efectividad entre perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, la primera fue una alternativa dominante (menos costosa y más efectiva). Estos resultados fueron robustos a variaciones en sus costos, eficacia o seguridad y se mantuvieron consistentes incluso después de realizar 1000 simulaciones (análisis de sensibilidad probabilístico). El análisis de impacto presupuestal mostró que de utilizar de manera más general la terapia combinada telmisartán + amlodipino (en comparación con utilizar en monoterapia a telmisartán o amlodipino) sería necesario un gasto en promedio anual de $937,006,827 pesos, lo que equivale al 0.6% del presupuesto total de medicamentos del sector público en México. Es importante señalar que de utilizarse como terapia combinada a irbesartán/amlodipino (la segunda opción menos costosa) el gasto en promedio anual sería de $12,256, 410,296 pesos que equivalen al 7.82% del presupuesto total de medicamentos. CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos de la evaluación clínica de nuestro estudio muestran que probablemente no existen diferencias clínicamente significativas en la proporción de pacientes que logran control de la presión arterial entre las intervenciones propuestas en la estrategia HEARTS para el inicio de tratamiento de las personas con HAS sin comorbilidades en México; sin embargo, se encontró una diferencia significativa en seguridad a favor de perindopril + amlodipino sobre olmesartán + amlodipino por menos eventos de edema. Con base a los resultados del análisis de minimización de costos, telmisartán + amlodipino sería una opción costo ahorradora (menos costosa); de existir diferencias en eficacia y seguridad, olmesartán/amlodipino sería menos eficaz y más costoso (dominado) que perindopril /amlodipino. Por otro lado, el análisis de impacto presupuestal mostró que utilizar la terapia combinada telmisartán + amlodipino traería consigo una mayor necesidad de recursos adicionales, los cuales serían del 0.60% del presupuesto total de medicamentos del sector público de salud en México, no obstante, de incorporar a irbesartán/amlodipino, dicho porcentaje puede verse incrementado de manera considerable (llegando hasta el 7.82%).

Evaluación clínica y económica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata / Clinical and economic evaluation of radical surgery alternatives for the treatment of localized prostate cancer

ANTECEDENTES: El adenocarcinoma prostático es la segunda neoplasia maligna más frecuente en hombres a nivel mundial, sólo por detrás del cáncer de pulmón 1 . Se considera una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta e historia familiar de cáncer prostático. El riesgo de por vida estimado para esta enfermedad es del 16.72%, con un riesgo de muerte del 2.57% 1, 2 . Numerosos estudios han demostrado que un factor de riesgo importante para padecer cáncer de próstata es tener antecedentes familiares que incrementa hasta tres veces el riesgo en relación con la población general, esta asociación es más fuerte cuando hay familiares de primer grado que hayan presentado la enfermedad y entre más jóvenes hayan sido al momento del diagnóstico 2 . La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos 2 . En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el antígeno prostático específico (APE) y la fosfatasa ácida. Estás células dependen de la acción androgénica. El APE es una glucoproteína que actúa como serinoproteasa, de peso molecular 33,000, que contiene 7% de hidratos de carbono y que se halla casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata 3 . La próstata es estimulada para su crecimiento, mantenimiento y función secretora, por la presencia continua de ciertas hormonas y factores de crecimiento. El principal entre ellos es la testosterona, que se convierte dentro de la próstata en el andrógeno más activo, dihidrotestosterona (DHT). OBJETIVOS: Realizar la evaluación clínica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata así como una evaluación económica completa del tipo minimización de costos para determinar los beneficios en salud y en costos de la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) en comparación con la prostatectomía radical con laparoscopía tradicional (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA) en pacientes con cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Pregunta de investigación: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: ¿Es más eficaz y segura la PRLAR que la PRL y la PRA en pacientes con cáncer de próstata localizado? Población: La población de interés está comprendida por pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con indicación de prostatectomía radical. Intervención: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), iniciada por Binder en el año 2000 11, es un tipo de abordaje con asistencia de brazos articulados que facilita el acceso y la disección de la región pélvica, la cual no posee la distensibilidad de la cavidad abdominal. Las opiniones de expertos mencionan grandes ventajas del procedimiento asistido por robot, que van desde la disminución del sangrado, hasta un mejor resultado en desenlaces oncológicos y mejor calidad de vida en términos de mejorar la preservación de la función sexual y de la continencia urinaria, además de que constituye una herramienta de gran utilidad para la enseñanza de posgrado. RESULTADOS: Descripción del desenlace: Complicación de prostatectomía radical. Se evalúa como la ausencia total de episodios de fuga urinaria. Tipo de variable: Dicotómica Unidad de medición: Presencia/Ausencia La incontinencia es una de las principales complicaciones de la prostatectomía radical por cáncer de próstata, esto debido a los daños inherentes al procedimiento quirúrgico. Algunos de los urólogos y oncólogos lo relacionan a la falta de colocación de puntos de Rocco, aunque aún no se conoce claramente su causa. Debido a su relevancia en la calidad de vida de los pacientes prostatectomizados posterior a cáncer de próstata localmente avanzado, este evento adverso es uno de los desenlaces principales a analizar por esta revisión. CONCLUSIONES: Las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son de buena calidad, y permiten observar que la evidencia generada tiene heterogeneidad en algunos de los desenlaces analizados. Sin embargo, no existe una diferencia marcada en la eficacia de la PRLAR sobre PRA o PRL. Los desenlaces oncológicos, relacionados con la progresión de la enfermedad fueron desestimados ya que ninguna revisión sistemática hace análisis de estos datos, esto puede deberse a que el cáncer de próstata localizado se asocia a una tasa de supervivencia de 100% a 5 años, por lo que los desenlaces relacionados con la calidad de vida y funcionalidad, como la potencia sexual y la continencia urinaria, fueron considerados como de amplia relevancia. En la revisión sistemática realizada por Du se puede observar una clara tendencia a la mejoría de los desenlaces mencionados con la PRLAR, aunque en el resto de las revisiones no se coincide en su totalidad con esas conclusiones. Llama la atención que la recurrencia bioquímica se vio favorecida con la PRLAR, esto tal vez por la mejor selección de pacientes en los estudios primarios, pero al compararse con la presencia de margen quirúrgico positivo, la PRLAR no ofrece ventajas. Con PRLAR existe una disminución en la pérdida hemática, en las transfusiones necesarias y en la estancia hospitalaria. Por último, el tiempo quirúrgico es mayor con la PRLAR seguramente debido a la curva de aprendizaje. Se concluye que la evidencia publicada sobre los resultados de las diferentes modalidades de prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata no muestra diferencias en desenlaces oncológicos y que no hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de calidad de vida. Los resultados que muestran diferencias consistentes en favor de la PRLAR son: pérdida hemática, y la necesidad de transfusión sanguínea.

Evaluación clínica y económica de la terapia de reemplazo renal a través de diálisis peritoneal continua ambulatoria o hemodiálisis en México / Clinical and economic evaluation of renal replacement therapy through continuous ambulatory peritoneal dialysis or hemodialysis in Mexico

ANTECEDENTES: Los riñones llevan a cabo diversas funciones vitales, entre las que destacan el filtrado de sustancias en la sangre, eliminación de desechos del metabolismo, la regulación hidroelectrolítica, el equilibrio ácido-base y la producción de eritropoyetina (un estimulante de la producción de eritrocitos), renina y prostaglandinas.La tasa de filtración glomerular (TFG) es un indicador de la función renal sobre la capacidad que tienen los riñones para filtrar la sangre. Los valores normales de la TFG van de 90 a 120 mL/min/1.73m2. La Enfermedad Renal Crónica consiste en un daño en los riñones de una duración de tres meses o más, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales que pueden llevar a un descenso en la TFG hasta niveles menores a 60 mL/min/1.73m2. La etiología de la ERC es multifactorial e incluye condiciones vasculares, complicaciones por diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica y enfermedades glomerulares, entre otros. En México, la principal causa de ERC es la diabetes mellitus (aproximadamente 50%), hipertensión arterial y las glomerulonefritis. En consecuencia, las elevadas y crecientes prevalencias de diabetes e hipertensión que se han encontrado en las últimas encuestas nacionales de salud y nutrición permiten avizorar una incidencia creciente de pacientes con ERC en el futuro. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica. Dicha efectividad se entiende a través de la utilidad, medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés: QualityAdjusted Life Years) o calidad de vida. Adicionalmente, se tiene como objetivo secundario caracterizar la utilidad de la diálisis peritoneal a través de sobrevida. METODOS: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: "¿Cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal (medida a través de AVAC, calidad de vida o sobrevida) comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crónica?". La población de interés está omprendida por adultos de 18 años o más que presentan Enfermedad Renal Crónica Terminal. RESULTADOS: Las 14 estrategias de búsqueda arrojaron un total de 3196 documentos. Se revisó manualmente la totalidad de ellos. Se excluyeron 3025 documentos cuando el título no era relevante respecto a la pregunta de investigación, cuando se mencionaba que los estudios eran casos y controles, series de casos o reportes de casos o cuando mencionaban explícitamente que se trataban de evaluaciones sobre sólo una de las terapias de reemplazo renal y cuando se trataba de estudios duplicados. Posteriormente, se revisaron manualmente 171 resúmenes, de los que se obtuvieron y revisaron 82 textos completos. Se excluyeron los textos que correspondían a revisiones narrativas, estudios de casos y controles, series de casos, reportes de casos y aquellos que no comparaban explícitamente las dos intervenciones. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: La revisión de literatura muestra que en la mayor parte de los estudios, y sobre todo otorgándole mayor peso a revisiones sistemáticas, se ha encontrado que la utilidad medida a través de AVAC, calidad de vida y sobrevida es muy similar entre pacientes atendidos con diálisis peritoneal y con hemodiálisis. Sin embargo, existen algunos matices que es importante mencionar. En diversos estudios, se encontró que la DP tiene mejores resultados en un período de 2 años de tratamiento en cuanto a calidad de vida y sobrevida, lo que puede deberse a que los pacientes pueden ser más jóvenes, con menos comorbilidades y con función renal residual, por lo que muy frecuentemente la DP es escogida como TRR inicial. En pacientes con comorbilidades importantes como la diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva o en edades más avanzadas, la HD muestra en general mejores desenlaces en salud, en términos de sobrevida. Por otro lado, muchos pacientes comienzan la TRR con DP y posteriormente pasan a HD, por lo que se sugiere que la DP y HD no son terapias necesariamente en competencia, sino que forman parte de una estrategia de terapia de reemplazo renal de largo plazo. La decisión de qué TRR es mejor depende entonces de las características, preferencias, estilo de vida y condiciones de cada paciente, después de brindar toda la información disponible sobre los riesgos de cada modalidad. El segundo componente, es decir el estudio de evaluación económica, empleó un análisis de minimización de costos, en virtud de que a partir de la revisión sistemática de la literatura se encontró que en los dos primeros años de terapia de reemplazo renal no había diferencias significativas en términos de utilidad o mortalidad entre las dos modalidades comparadas. El objetivo de este componente fue determinar si la terapia de reemplazo renal por medio de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) generaba menores costos que la hemodiálisis. El análisis tomó una perspectiva del sector salud público en México y por lo tanto, sólo son considerados costos directos del tratamiento. Quedaron excluidos los costos indirectos como la pérdida de productividad, costos de transporte o los costos impuestos a los familiares de los enfermos renales, así como las principales complicaciones. Se encontró que la terapia de reemplazo renal por medio de DPCA es menos costosa para el Sector Salud en México, con un ahorro esperado de $68,786.9 por paciente por año de terapia de reemplazo renal. A su vez, teniendo en cuenta tres escenarios en cuanto al número de personas que requieren terapia de reemplazo renal a través de diálisis en México, se encontró que optar por la DPCA como TRR de elección puede implicar un ahorro de entre 6,879 y 8,942 millones de pesos para el sector salud, respecto a utilizar hemodiálisis. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la decisión de qué TRR se empleará debe ser el resultado de una evaluación de cada paciente. Desde la perspectiva del Sector Salud, es necesario llevar a cabo estudios más profundos sobre la eficiencia en el uso de recursos respecto a la TRR. Desde el punto de vista de investigación y generación de políticas es necesario, también, un análisis profundo de costeo de las complicaciones de cada TRR en México.

Guía para la evaluación económica de dispositivos médicos / Guide for the economic evaluation of medical devices

OBJETIVO: La Guía para la Evaluación Económica de Dispositivos Médicos es una herramienta para la realización de evaluaciones económicas adaptadas a las características de los dispositivos médicos, con los requerimientos del marco regulatorio establecido en México. INTRODUCCIÓN: La Evaluación de Tecnologías para la Salud en dispositivos médicos se define como el proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de los mismos, integrando los aspectos técnicos, clínicos, de seguridad, sociales, económicos, éticos y organizacionales que influyen en su incorporación al Sistema Nacional de Salud. El propósito de este componente es desarrollar directrices para la evaluación económica de tecnologías para la salud en dispositivos médicos. METODO: La séptima etapa del desarrollo de la Evaluación de Tecnologías para la Salud (ETES) se refiere a la evaluación económica para la inclusión del dispositivo médico en el cual el análisis de las implicaciones clínicas y económicas proporciona información clave para respaldar la toma de decisiones para la inclusión en el Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud (CBCISS). La perspectiva económica, como parte de este proceso, se basa en el reconocimiento de que la efectividad clínica de una intervención aporta información necesaria más no suficiente para respaldar la toma de decisiones con respecto a la inclusión de un insumo para la salud y su financiamiento en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, la evaluación económica coadyuva en la generación de información sobre la eficiencia del dispositivo médico evaluado. CONCLUSIÓN: De manera similar a como ocurre con los fármacos, elementos como la calidad de la manufactura, la seguridad, la efectividad y los aspectos económicos deben ser los cuatro pilares que fundamenten toda evaluación de dispositivos médicos. Así, debe considerarse que a pesar de que la naturaleza de los dispositivos médicos es diferente a la de los fármacos, los métodos de la evaluación económica son generales.

Evaluación de tecnologías para la salud: documento metodológico / Evaluation of technologies for health: methodological document

OBJETIVO: Este documento tiene por objeto describir en detalle el proceso de evaluación de tecnologías para la salud y algunos de los métodos empleados con mayor frecuencia, con el fin de colaborar en la armonización de la evaluación de tecnologías para la salud realizada en México entre las instituciones del sector salud, que facilite la comparación de los resultados y ayude a robustecer la relación entre la generación de evidencia y la toma de decisiones. INTRODUCCIÓN: La Evaluación de Tecnologías para la Salud (ETES) es un campo multidisciplinario de análisis, que estudia las implicaciones médicas, sociales, éticas y económicas del desarrollo, difusión y uso de las tecnologías sanitarias. La diferencia principal entre la ETES y otros campos de la investigación, es que busca asistir la toma de decisiones en los diversos niveles del sistema de salud y no sólo el avance del conocimiento. Con el fin de lograrlo realiza un proceso de "traducción" de los hallazgos de la investigación al ámbito de la toma de decisiones. El alcance de la ETES al día de hoy incluye todos los insumos considerados dentro del término Tecnologías para la Salud, que la Organización Mundial de la Salud, define como: "la aplicación de conocimientos y habilidades, en forma de dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas, empleados para resolver problemas de salud y mejorar la calidad de vida de las personas. METODO: La ETES requiere considerar la integración de las tecnologías para la salud tanto en el aspecto preventivo como en el aspecto de la atención clínica, en un contexto específico caracterizado por la estructura del sistema de salud, la situación económica que incide en los precios, así como por factores sociales como las preferencias de la población relacionadas con su salud e incluso el entorno político en el que se toman las decisiones relacionadas con la incorporación y uso de las tecnologías en salud. Un aspecto a resaltar, es que la ETES evalúa el balance a largo plazo entre los beneficios y los riesgos que entraña una tecnología. CONCLUSIÓN: Para el buen desarrollo de las evaluaciones es necesario establecer métodos de trabajo adecuados y explícitos, que doten de fortaleza y faciliten la reproducibilidad y verificabilidad de los hallazgos. Por otra parte, para la correcta interpretación de los productos de la ETES, al igual que en otras disciplinas, se hace necesario tener conocimientos básicos del procedimiento y la metodología común a los mismos.

Eficacia, seguridad y evaluación económica de la mamografía digital directa (DR-M) contra la mamografía digital indirecta o computada (CR-M) / Efficacy, safety and economic evaluation of direct digital mammography (DR-M) against indirect or computed digital mammography (CR-M)

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama (CaMa) en mujeres mayores de 40 años se ha convertido en la primera causa de muerte por enfermedades oncológicas en México y actualmente es un problema de salud pública relacionado con la transición epidemiológica y demográfica. En nuestro país se realiza el tamizaje para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años, donde la mamografía es la prueba estándar de referencia, además de ser la prueba más utilizada debido a su aceptabilidad y mínimos efectos, aspectos que han facilitado la rápida extensión de su uso en el tamizaje poblacional. La mamografía (también llamada mastografía) es un estudio radiológico simple de las glándulas mamarias que se lleva a cabo por medio de un equipo llamado mamógrafo (o mastógrafo) que consiste en la toma de dos proyecciones: céfalo caudal y lateral oblicua en ambas mamas. Existen dos tipos de mamógrafos; analógicos (placas de película tradicional) y digitales (de imágenes digitales). OBJETIVO GENERAL: Evaluar la evidencia disponible sobre la eficacia, seguridad, productividad de la mamografía digital directa (DR-M) contra la mamografía digital indirecta o computada (CR-M) como prueba de tamizaje poblacional para cáncer de mama y el análisis económico de ambas tecnologías. METODOLOGÍA: Los documentos buscados fueron estudios identificados para Mamografía Digital de Campo Completo, Mamografía por Radiología Computada, Mamografía Digital Indirecta, Calidad de imagen y control de calidad en mamografía, Costo efectividad Mamografía digital indirecta y directa en los idiomas inglés y español, de los últimos diez años que estaban incluidos en las bases de datos: Medline de PubMed, multibase UNAM, portal de evidencias de la Biblioteca Cochrane, EBSCO y CONRICYT. Además de las páginas web de las agencias evaluadoras de tecnología tales como: CDR, NICE, CEDTH, IECS, INAHTA. COMENTARIOS FINALES; De la revisión de la información clínica disponible: No se encontró evidencia contundente que permita sustentar que la mamografía digital de campo completo DR-M muestre mejor eficacia clínica que la mamografía digital por radiografía CR-M. Se encontró un único estudio clínico que expresa eficacia en términos de especificidad y sensibilidad, mismo que considera una medida de sensibilidad para la DR-M de 1 para una población de 150 pacientes 7 , medida que podría estar sobreestimada. Se encontraron 3 artículos que expresan resultados intermedios de eficacia en términos de: tasas de rellamada, tasa de detección de cáncer y valores predictivos positivos, ninguno de ellos encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de rellamada y valores predictivos positivos. Sólo 1 mostró diferencia estadísticamente significativa en las tasas de detección de cáncer, en favor de la DR-M. De la revisión de la información económica disponible: La información obtenida en políticas de cobertura en países como Australia y Escocia, señala que la inversión en mamografía digital debería realizarse de manera gradual y, el uso en el caso de tamizaje solamente si se incrementa substancialmente las horas de operación del equipo. En México, la diferencia de inversión adicional para convertir un mastógrafo analógico ($1.27 mdp) en digital con tecnología CR-M, asciende a $1.5 millones de pesos por unidad (costo total de inversión mamógrafo analógico más CR-M = $2.3 mdp); y para el caso de cambiar un mamógrafo analógico por un mamógrafo digital directo, la diferencia de inversión adicional es de 5.4 millones de pesos por cada unidad (costo de un mamógrafo digital = $6.9 mdp). Debido a la falta de información de los datos de eficacia clínica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc.), el resultado de RCEI (MXN$3541) estimado en esta evaluación económica, que favorece a la mamografía digital directa (DR-M ) en comparación con la mamografía digital indirecta (CR-M), es preliminar ya que sólo fue posible extraer datos de una publicación que compara directamente a las tecnologías en análisis en una población pequeña y, que además señala que el valor de la sensibilidad de la DR-M es de 1, dato que tendría que validarse con futuras publicaciones sobre este tema. En resumen, es importante considerar el impacto financiero que tendría un cambio radical de la tecnología para la toma de mamografías en todo el sistema de salud para la detección de tumores mamarios y presencia de cáncer, así como sus consecuentes modificaciones en las características organizacionales del programa de tamizaje en México. Aspectos tecnológicos: Es estrictamente necesario que se lleve a cabo el control de calidad en todos los procesos involucrados en la formación de la imagen (adquisición, procesamiento, visualización), a fin de garantizar estudios que permitan realizar diagnósticos más precisos, a través de un conjunto de pruebas (establecidas por el usuario o fabricante) para ayudar a mantener estándares de calidad de imagen y disminuir la probabilidad de que los valores salgan de tolerancia, independientemente del tipo de sistema de mamografía empleado. En mamografía el control de calidad está orientado a detectar fallas en el equipo que pudieran afectar la calidad de imagen e incrementar la dosis de radiación. Debido a que los procesos de calibración que aseguran la calidad de imagen en mamografía son muy estrictos, no se recomienda instalar mamógrafos digitales directos (DR-M) en unidades móviles, ya que se descalibran fácilmente con el movimiento y el detector es muy frágil y costoso. Condiciones especiales para su operación: Con el propósito de aprovechar la infraestructura existente y considerando la productividad de ambos sistemas, sería conveniente ubicar mastógrafos digitales DR-M en sitios que demanden mayor productividad y dejar a los CR-M en los que tienen menor afluencia de pacientes. En ambos casos es indispensable que se cuente con el personal adecuado para hacer los controles de calidad que garanticen el óptimo desempeño de los equipos (ver Anexo 1), así como contar con personal entrenado en la realización de los estudios con la técnica correcta y que sea capaz de hacer una evaluación rápida de la imagen para determinar que ésta, tenga la calidad necesaria para poder hacer el diagnóstico. La forma de interpretar las mamografías de acuerdo a la formación de cada radiólogo especializado en mamografía que interpreta el estudio, sigue siendo un factor determinante en el desempeño diagnóstico de ambas tecnologías, ya que sin importar de qué tipo de equipo provienen las imágenes, la detección de lesiones tiene gran dependencia con la experiencia de la persona que interpreta el estudio.

Guía para la evaluación clínica de dispositivos médicos / Guide for the clinical evaluation of medical devices

OBETIVO: El objetivo de la presente Guía para la Evaluación Clínica de Dispositivos Médicos es ser un complemento a las guías ya existentes del Consejo de Salubridad General (CSG) a través de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud (CICBCISS): "Guía para la Conducción de Estudios de Evaluación Económica para la Actualización del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud en México"; y la "Guía de Evaluación de Insumos para la Salud". INTRODUCCIÓN: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) como el proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria; debe contemplar las dimensiones médicas, sociales, éticas y económicas, y tiene como principal objetivo aportar información para que sea aplicada a la toma de decisiones en el ámbito de la salud. El propio organismo define las tecnologías sanitarias o tecnologías en salud como la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos estructurados en forma de dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas elaborados para resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida. El programa de ETES que realiza CENETEC emprende evaluaciones en respuesta a las peticiones de instituciones de salud, las cuales son relevantes para la sociedad, así como de temas destacados en salud pública. METODO: Las técnicas y métodos empleados en cada una de las evaluaciones dependen en gran medida de las preguntas que la investigación pretenda responder, del tipo de tecnología de que se trata y del tiempo con el que se cuenta para enviar una respuesta. Respecto a este tiempo, en general, se prefiere otorgar una respuesta oportuna que permita a los solicitantes tomar decisiones en los tiempos adecuados. La respuesta a este tipo de consulta se materializa en informes completos, evaluaciones rápidas y resúmenes de ETES, que pretenden ser fuentes de información útiles en la toma de decisiones. Los dispositivos médicos incluyen a los productos de las siguientes categorías: equipo médico, prótesis, órtesis, ayudas funcionales, agentes de diagnóstico, insumos de uso odontológico, materiales quirúrgicos, de curación y productos higiénicos. CONCLUSIÓN: Esta guía es una herramienta útil para la realización de evaluaciones de tecnologías para la salud de calidad metodológica adaptada a las características de los dispositivos médicos; de esta manera, el profesional de la salud será capaz de llevar a cabo correctamente una evaluación de los dispositivos médicos disponibles en el mercado, cumpliendo con los requerimientos que exige el marco regulatorio establecido por las autoridades de nuestro país en materia de salud.

Evaluación clínica y económica de la terapia de reemplazo renal a través de diálisis peritoneal continua ambulatoria o hemodiálisis en México / Clinical and economic evaluation of renal replacement therapy through continuous ambulatory peritoneal dialysis or hemodialysis in Mexico

INTRODUCIÓN: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una condición progresiva e irreversible que genera daños graves a la salud, disminución en calidad de vida, mortalidad prematura y además impone enormes costos financieros a los sistemas de salud, pues su atención es onerosa e ineludible para preservar la vida de quienes la padecen. Su etiología es diversa, pero en México la mayor parte de los casos de ERC se atribuyen a diabetes e hipertensión, en orden de importancia relativa. La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es la quinta y última fase de la ERC e implica la necesidad de la Terapia de Reemplazo Renal (TRR), a través de la hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o bien, el Trasplante Renal (TR). En el mundo, 2.618 millones de personas requirieron TRR en el año 2010 y se proyecta además que el uso de TRR será de más del doble en 2030, con 5.438 millones de pacientes que requerirán esta intervención. En México, tanto la prevalencia como el número de personas con ERC se ha incrementado de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, pues en el año 2000 ésta se estimó en 0.6% y en 2006 de 1% entre los adultos de 20 o más años. Asimismo, proyecciones epidemiológicas pronostican que esta tendencia a la alza seguirá y que para 2025 se habrán visto incrementos importantes en el número de casos. Por otro lado, la ERC ocasiona casi uno de cada 20 egresos hospitalarios acontecidos en el Sector Salud, lo que la coloca entre las primeras causas de hospitalización entre personas de 18 y más años en el período comprendido entre 2011 y 2014, con 196,084 y 220,047 egresos hospitalarios, respectivamente. Además de las hospitalizaciones, la ERC ha causado alrededor de 6% de las muertes ocurridas en México entre 1998 y 2014, con 12,543 y 37,838 defunciones, respectivamente. Las personas que actualmente padecen ERC eventualmente llegarán al quinto estadio, por lo que requerirán alguna TRR. Se estima también que el número de personas en necesidad de alguna modalidad de diálisis se encuentra entre 100 mil y 130 mil en nuestro país. Debido a que la ERC impone una enorme y creciente carga en términos de morbilidad, mortalidad y elevados costos financieros para el Sistema de Salud, es importante conocer la eficiencia en el uso de los recursos públicos respecto a su tratamiento, en particular respecto a la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis. Por lo anterior, este reporte tiene dos componentes. El primero muestra los resultados de una revisión sistemática de literatura sobre la efectividad comparada de estas dos terapias de reemplazo renal, respecto a utilidad, medida a través de años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs por sus siglas en inglés: Quality Adjusted Life-Year) o calidad de vida y sobrevida. Este último desenlace se añadió a este reporte como resultado de la revisión pues se encontró que es frecuente evaluar la efectividad de las terapias de reemplazo renal a través de esta métrica, y no necesariamente a través de utilidad (AVAC). En segunda instancia, se presentan los resultados de un modelo de evaluación económica cuyo objetivo fue minimizar costos, comparando hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) desde la perspectiva del sector público en México para adultos con ERCT (es decir, la última fase de la ERC), a la luz de los resultados principales de la revisión sistemática. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es determinar cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica. Dicha efectividad se entiende a través de la utilidad, medida en años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALYs, por sus siglas en inglés: QualityAdjusted Life Years) o calidad de vida. Adicionalmente, se tiene como objetivo secundario caracterizar la utilidad de la diálisis peritoneal a través de sobrevida. METOLOGÍA: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: "¿Cuál es la efectividad de la diálisis peritoneal (medida a través de AVAC, calidad de vida o sobrevida) comparada con la hemodiálisis para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad renal crónica?". En particular, se busca responder a esta pregunta delimitando la población, intervención, comparador y desenlace que se presentan a continuación. RESULTADOS: Las 14 estrategias de búsqueda arrojaron un total de 3196 documentos. Se revisó manualmente la totalidad de ellos. Se excluyeron 3025 documentos cuando el título no era relevante respecto a la pregunta de investigación, cuando se mencionaba que los estudios eran casos y controles, series de casos o reportes de casos o cuando mencionaban explícitamente que se trataban de evaluaciones sobre sólo una de las terapias de reemplazo renal y cuando se trataba de estudios duplicados. Posteriormente, se revisaron manualmente 171 resúmenes, de los que se obtuvieron y revisaron 82 textos completos. Se excluyeron los textos que correspondían a revisiones narrativas, estudios de casos y controles, series de casos, reportes de casos y aquellos que no comparaban explícitamente las dos intervenciones. CONCLUSIONES GENERALES: La Enfermedad Renal Crónica ha cobrado gran relevancia para el Sistema de Salud mexicano y la sociedad en su conjunto, pues ocasiona elevados costos directos e indirectos. En términos de morbilidad y mortalidad, la ERC se encuentra entre las primeras causas en nuestro país, con alrededor de una de cada 20 hospitalizaciones y muertes debidas a esta condición. El futuro al respecto es sombrío, pues se pronostica que las necesidades de Terapia de Reemplazo Renal en personas en la fase terminal de la ERC crecerán en la próxima década. Lo anterior también se agrava, debido a la preocupante situación respecto a diabetes e hipertensión en México, que ha sido confirmada por instrumentos como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino en 2016.4 Ante este panorama, es necesario establecer cuál es la mejor estrategia terapéutica, en efectividad y eficiencia. Para ello, se llevó a cabo una revisión de literatura para determinar qué modalidad de diálisis es más efectiva en términos de utilidad, calidad de vida y sobrevida. Se encontró literatura con resultados divergentes, con calidad que tiende a ser baja, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados con tamaños de muestra que garanticen una potencia suficiente y la gran mayoría de los estudios son observacionales, retrospectivos o prospectivos, en los que las diferentes intervenciones no fueron asignadas aleatoriamente. Sin embargo, se puede enumerar lo siguiente: En términos generales, sin distinguir por edad y condiciones específicas de los pacientes, la utilidad, calidad de vida y sobrevida son similares entre DP y HD. Este resultado es común a todas las revisiones sistemáticas incluidas en este análisis. En los dos primeros años de TRR, la DP puede presentar ventajas en términos de sobrevida y calidad de vida, pero éstas pueden deberse a que los individuos pueden ser más jóvenes, con función renal residual y sin comorbilidades importantes tales como la diabetes o la insuficiencia cardiaca congestiva. En pacientes con comorbilidades como la diabetes o insuficiencia cardiaca congestiva o edades más avanzadas, la HD puede tener mejores desenlaces en salud. Muchos pacientes comienzan la TRR con DP y posteriormente son tratados a través de HD, por lo que se sugiere que la DP y HD son terapias que no necesariamente están en competencia, sino que forman parte de una estrategia de terapia de reemplazo renal de largo plazo. La decisión de qué TRR es la indicada depende entonces de las características, preferencias, estilo de vida y condiciones de cada paciente, después de brindar toda la información disponible sobre los riesgos de cada modalidad. Por otro lado, derivado del modelo de minimización de costos realizado para este reporte, y teniendo en cuenta que en los primeros años de terapia de reemplazo renal no se distinguen diferencias en efectividad entre las diferentes modalidades, se encontró que: El costo anual por paciente en la modalidad de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria es $68,786.9 menor que bajo Hemodiálisis. Si el 100% de la población estimada que requiere TRR iniciara el tratamiento con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, el costo total para el sector salud sería entre 6,879 y 8,942 millones menor que si se usara la Hemodiálisis como TRR.